王新军△ 赵普学 寿纪新 李培栋 单峤 赵忠伟 刘泉
郑州大学第五附属医院神经外科 郑州 450052
△男，37岁，医学硕士，副主任医师，研究方向：脑肿瘤和脑血管疾病的显微外科治疗，E-mail:wxj990@sohu.com, 0371-8328917(O)
关键词 高血压脑出血；手术治疗；亚低温；预后
中图分类号 R544.1; R743.34; R454.5
摘要 目的：研究亚低温应用对高血压脑出血术后治疗效果的影响。方法：65例高血压脑出血术后患者随机分为亚低温组和常规降温对照组。亚低温组33例，均于术后2h内进行亚低温治疗，持续38～72h， 肛温维持在35～35.5℃。对照组32例，体温维持在37～37.5℃。两组其它治疗相同。监测降温期间患者的体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、颅内压、血糖、血电解质和血气。两组患者均于术后3个月按日常生活能力（ADL）分级标准进行临床疗效评价。结果：与对照组相比，亚低温治疗组患者术后高颅压、高血糖、消化道出血发生率均显著下降（P<0.05）；无严重并发症，病死率明显降低，预后显著改善。结论：高血压脑出血患者术后适时恰当应用亚低温治疗，可降低术后病死率，有利于提高患者临床生存质量良好率。
Clinical effect of mild hypothermia on postoperation patients with hypertensive intracerebral hematoma
WANG Xinjun,ZHAO Puxue,SHOU Jixin,LI Peidong,SHAN Qiao,ZHAO Zhongwei,LIU Quan.
Department of Neurosurgery,Zhengzhou Railway Central Hospital,Zhengzhou 450052
Key words hypertensive intracerebral hematoma; operation; mild hypothermia; prognosis
Abstract Aim To study the clinical effect of mild hypothermia on the post-operation patients with hypertensive intracerebral hematoma. Methods All patients were randomly divided into the hypothermic group (33 cases)and the control group (32 cases).hypothermia was induced within 2 hours of post-operation.Rewarming was begun on 38～72 hours.The rectal temperature remained 35～35.5℃ and the control patients was induced to 37～37.5℃ .Meantime,the vital sign,intracranial pressur,blood gas values,blood electrolytes and oxygen saturation were measured.According to ADL ,the prognosis of the patients was evaluated. Results In comparision with control group,during mild hypothermia increased ICP,hyoertensition and hyperglycemia signficantly decreased (p<0.05).the vital sign,blood gas values and blood electrolytes did not significantly change.The mortality decreased and good recovery casas increased,the prognosis of the patients improved. Conclusion Mild hypothermia is safe and effect for preventing brain damage of the post-operation patients with severe hypertensive intracerebral hematoma,which can reduce the mortality and improvethe prognosis and the good clinical recovery cases.
亚低温治疗在颅脑损伤和脑缺血方面的研究较多，其作用和疗效已得到大家认可［1～4］。而对高血压脑出血术后亚低温治疗研究的较少，既往的低温治疗多是在脑出血术后患者高热时应用，主要目的是降温。应用低温冰毯降温后，作者发现体温降到36℃以下的病例，其颅内压降低效果好，预后明显好于其他病例。为此从1996年1月至2001年6月，对收治的265例高血压脑出血手术患者，在符合入选条件的65例中，进行了对照研究，现将研究结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 研究对象为内科临床保守治疗无效和/或诊断为三级及以上高血压脑出血患者，无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对禁忌证者。本组共65例，其中男42例，女23例，年龄44～76岁，33例术后应用亚低温治疗，32例术后行常规降温治疗作对照。两组治疗患者临床特征无统计学差异，见表1。
表1 两组病人临床特征
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组别 n 年龄/岁 男/女 最高Pb / kPa 发病至手 低氧血症/例GCS评分 平均血肿量/ ml 脑疝/例
Psb/ Pdb 术时间 /h |
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亚低温组 33 59±3.7 21/12 25±2.1/15±1.6 6±3.2 15 6±2.2 63±2.3 24
对照组 32 60±3.2 21/11 24±1.9/14±1.8 7±2.9 16 6±3.2 60±2.9 23 |
与对照组比较P>0.05。
1.2 亚低温降温方法及时程 33例患者入病房时均处于深昏迷状态，急诊开颅显微手术血肿清除，术后气管切开进入神经外科重症监护室。同时根据情况适当给予冬眠合剂和肌松剂(维库溴铵40～80mg)。采用呼吸机（鸟牌）完全机械通气模式辅助呼吸，2 h内开始应用水循环式降温毯（北京富康）降温，温度设置最底线34℃，上限报警35℃。同时监测腋温和肛温，平均2 h肛温可以降至35℃左右，并使体温维持在35～35.5℃。本组亚低温治疗持续时间38～72 h，平均46.8 h。在ICP降至正常后12 h，采用停机自然复温，平均8 h左右可以将患者体温恢复到37.0～37.5℃。
1.3 监测项目及方法 本组患者均在实施亚低温治疗同时行床旁监护，连续监测体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度和颅内压。每隔12h测定血糖、血气和血电解质，对病情有变化者随时复查。
1.4 对照组治疗及监测项目 对照组用降温毯将体温控制在37～37.5℃;有9例术后未行气管切开;其他治疗及监测项目与亚低温组相同。
1.5 结果评价及统计学分析 65例患者均于治疗期内判定并发症发生率和近期病死率；并于3月后根据ADL分级法［5］判定疗效。计量资料以X±S表示，采用SPSS10.0统计软件进行数据统计分析，两组间比较用t检验或χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 亚低温治疗对颅内压（pIC）的影响 亚低温组患者pIC 显著低于对照组（P<0.05）,见表2，pIC开始明显下降的时程分别是：亚低温组9 h，对照组16 h，而且超早期手术患者（≤7 h）pIC下降更明显。
表2 亚低温组和对照组患者的pIC比较 kPa
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组别 n 术后第2d 术后第5d 术后第7d |
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亚低温组 33 3.75±0.2 2.46±0.3 2.10±0.3
对照组 32 4.14±0.3 3.86±0.4 2.97±0.4 |
与对照组比较P均<0.05
2.2 亚低温治疗对高血压脑出血术后并发症发生率的影响 见表3。
表3 亚低温组和对照组患者的并发症发生率比较例数（％）
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组别 n 应激性消化道出血 颅内感染 肺炎 |
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亚低温组 33 10(30.3) * 2(6.1) ** 5(15.2)**
对照组 32 22(68.8)* 3(9.4)** 4(12.5)** |
与对照组比较*：P <0.05；**：P>0.05
2.3. 亚低温治疗对高血压脑出血术后生命体征的影响 亚低温实施2 h后患者心率开始下降，并在术后6h内维持在一相对稳定范围，这与体温维持在35～35.5℃之间相一致，同时高血压状态也相对易于控制。而对照组患者心率随体温变化仍高于正常范围，血压也忽高忽低，不宜控制。但两组患者平均动脉压变化无显著差异（P >0.05）；两组病人血氧饱和度监测无显著性差异(P >0.05)。
2.4 亚低温治疗对血糖的影响 见表4。
表4 亚低温组与对照组血糖比较 mmol/ L
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组别 n 术前 术后12 h 术后5 d |
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亚低温组 33 12.1±3.6** 9.9±4.8* 5.8±1.9*
对照组 32 12.6±3.1** 10.2±2.4* 7.4±2.8* |
与对照组比较*：P <0.05；**：P>0.05
2.5 亚低温治疗对电解质和血气的影响 两组患者术后3 d内常规血气监测见表5。
表5 亚低温组与对照组血气分析结果比较
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组别 n pH pao2 /kPa paco2/kPa |
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亚低温组 33 7.44±0.05 11.06±3.05 4.44±1.02
对照组 32 7.43±0.06 10.04±3.10 4.47±0.65 |
与对照组比较P >0.05
2.6 亚低温治疗对患者预后的影响 两组结果见表6，亚低温组病死率明显低于对照组（P<0.05），而术后3月ADL分级法生存质量良好率显著高于对照组（P<0.05）。
表6 亚低温组与对照组ADL分级法预后比较 例数（％）
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组别 n Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 死亡 |
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亚低温组 33 6（18.2） 7（21.2） 11（33.3） 6（18.2） 2（6.1） 1（3.0）
对照组 32 2（6.3） 4（12.5） 7（21.9） 11（34.4） 4（12.5） 4（12.5） |
3 讨论
亚低温是一种物理治疗方法，其脑保护作用国内外学者的研究已经证实［2～4］。而高血压脑出血的治疗和预后，一直是人们普遍关注的问题。高血压脑出血既有血肿直接压迫的形态学改变，又有其周围的继发性损害——脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变。尤其是重型患者，虽然术后血肿压迫解除，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在，脑水肿、重度高颅压及顽固性中枢性高热等发生率仍然很高，直接影响预后［4，5］。本治疗结果表明：亚低温治疗可以有效地降低颅内压，减轻脑水肿；抑制术后早期高血糖反应，使中枢性高热易于控制，在有效降病死率的同时，显著提高了临床生存质量良好率。
发热确能引起颅内压升高，尤其是在已有高颅压的情况下，具有更大的危险性［6］。亚低温治疗可以很好地缓解术后中枢性高热并有效地降低颅内压。同时，依pIC监测应用脱水剂，用量小且脱水效果显著，复温后未出现“反跳”现象。说明高血压脑出血术后亚低温治疗有利于更好地降低颅内压，减少甘露醇用量，避免了长期大剂量甘露醇应用对肾脏的损害［7，8］，减少并发症改善预后。
高血压脑出血患者术后高血糖反应是影响预后的重要因素之一。亚低温治疗可以抑制术后急性期的高血糖反应，减轻术后血肿周围继发性脑组织缺血性损害。其作用可能是机体内在调节抑制术后急性期儿茶酚胺等内源性有害因子及白三烯的生成和释放，而不是直接降温的结果［9，10］。本组术后12 h血糖检测结果也说明了这一点。另一方亚低温的应用减少了术后消化道出血的发生率，从而降低病死率。
综上所述，35～35.5℃的亚低温治疗，对不伴有严重心血管疾病的高血压脑出血患者，特别是对术后伴有严重脑水肿，中、重度颅内高压和顽固性中枢性高热的重型患者，可以显著改善预后。但研究还存在很大的局限性，有很多问题有待进一步探讨。
参考文献
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3. Clifton GL, Allen S,Barrodale P et al.A phase Ⅱ study of moderate hypothermia in severe brain injury.J Neurotrauma,1993,10（2）:263
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5. 王忠诚主编. 神经外科学. 武汉：湖北科技出版社 ，1998. 687
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7. 曹丽华，张丽君，吴英，等. 头颅病灶侧局部亚低温治疗脑出血的临床研究.中风与神经疾病杂志，1999，16(4)：168
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