王新军，赵普学，许自强，赵忠伟，寿纪新，李培栋，单峤，刘泉

（郑州大学第五附属医院 神经外科，河南 郑州 450052）

【摘要】 目的 总结巨大型垂体腺瘤的显微手术治疗经验。方法 对本科10年间经额下-眶-翼入路显微手术治疗的117例巨大型垂体腺瘤的手术情况进行回顾性分析研究。结果 全切肿瘤同时垂体柄保留完好者94例（80.4%），次全切16例，大部切除7例。98例获得术后随访，术后复发7例。结论 经额下-颞-翼入路，进行显微手术，能明显提高巨大型垂体腺瘤的全切率。

【关键词】 垂体腺瘤；  经额眶翼；  显微手术 

【中图分类号】R651.14 [文献标识] A [文章编号]1001-0912（2002）04

Microsurgical Removal of the giant pituitary adenoma via transorbital  subfrontal pterional approach

WANG Xinjun,ZHAO Puxue,XU Zhiqiang, ZHAO Zhongwei, SHOU Jixin,LI Peidong,SAN piao, LIU Quan

(Department of Neurosurgery,Zhengzhou Railway Central Hospital,Zhengzhou 450052,China)

Abstract Objective To anaslysis  the microsurgical operative experience of the giant pituitary adenoma. Methods A retrospective  analysis had been made of 117 patients with giant pituitary adenoma in our department in last 10 years,all patients were operated via the transorbital subfronta pterional approach.  Results Total removal of the tumor and anatomically preserved of the pituitary stem were achieved in 94cases(80.4%).The others were subtotally removed. Conclusion Microsurgial technique via the transorbital subfrontal pterional approach can improve the total remove rate of the giant pituitary adenoma.

Key Words  Pituitary adenoma  Transorbital subfronta pterional approach  Microsurgical technique    

我科自1992年1月～2001年6月采用经额-眶-翼入路显微手术切除巨大型（直径≥40 mm）垂体腺瘤117例, 均经病理证实，手术中全切率逐年有所提高，现报道如下。

1  资料与方法

1.1一般资料  本组117例，男49例，女68例，年龄12～68岁，平均41.6岁。其中复发性肿瘤16例。

1.2症状与体征  主要症状：视力下降、视野缺损、头痛和内分泌改变。其中视神经损害症状：单眼或双眼视力下降98例，单眼或双眼象限或颞侧偏盲者68例；视力在0.1以下32只眼，复视12例，失明19只眼。颅内压增高症状31例。术前尿崩11例。

1.3影像学检查  所有病人均经X线平片检查，均有不同程度的骨质破坏和鞍窝扩大。术前CT及MRI证实有不同程度脑积水33例，肿瘤呈侵袭性生长21例，有垂体卒中表现12例。

1.4手术方法  本组病例均采用改良翼点头皮切口，帽状腱膜下分离头皮至开颅侧眉弓，取额-眶-蝶游离骨瓣，并尽量咬除或磨去蝶骨嵴外侧部分。剪开硬脑膜后开始应用手术显微镜，依次解剖外侧裂池及鞍区颈动脉池、视交叉前池、终板池和嗅池，充分释放脑脊液，使右侧额底面脑组织更容易牵拉暴露。手术主要利用第1、2间隙，对肿瘤鞍上发展明显者需打开终板联合第4间隙完成肿瘤切除；对肿瘤侵及动眼神经的患者，手术涉及到了颈内动脉和小脑幕切迹之间的第3间隙。对侵袭性或突出与鞍上肿瘤先清除交叉上肿瘤，使其显露出同侧视神经或颈内动脉，以便于定位，然后在鞍区进行肿瘤内切除，待有较大操作空间和较好的显露后，再清除侵入其他部位的肿瘤，最后逐一切除肿瘤包膜，达到肿瘤全切。

1.5病理结果  根据免疫组化内分泌检查，无功能性腺瘤68例，生长激素腺瘤12例，泌乳素腺瘤26例，其他11例。

2 结  果

2.1手术结果  本组病例均镜下手术，巨大腺瘤96例全切85例，近全切11例；侵袭性腺瘤21例，全切9例，近全切5例，大部分全切7例。全切病例垂体柄均保留完好。无手术死亡。33例术后残留患者中28例在术后4～6周内行伽玛刀立体定向放射外科治疗。

2.2术后视力  凡术前视力在0.4以上患者，术后视力恢复明显；19只失明眼中12只眼术后恢复视力；12例动眼神经麻痹患者，4例术后恢复正常。视野改变的68例患者，60例术后有明显改善。

2.3术后并发症  以尿崩、垂体功能低下和电解质紊乱为主。1例并发顶叶脑内血肿，1例侵袭性腺瘤全切术后第6周死于电解质酸碱平衡紊乱。

2.4随访  98例获得长期随访，最长9年，最短6个月，平均3.1年。随访98例中视力视野与术前相比，9例无变化，3例恶化，其他均有好转。随访复查MRI发现肿瘤复发7例（其中侵袭性腺瘤5例），术后行伽玛刀放疗的28例中发现肿瘤增大6例，均为侵袭性腺瘤。有4例尿崩症状持续1年以上。

3 讨  论

垂体腺瘤占颅内肿瘤的10%～12%^［1］，近几年由于经蝶手术的普及和立体定向放射外科的开展，神经外科临床遇到的以影响视力视野为主的大型、巨大型垂体腺瘤比例较大^［2］，巨大型垂体腺瘤全切率低，复发率高，术后并发症多^［3～5］。本科近5年巨大型垂体腺瘤占83.6%，肿瘤全切率为80.4%。我们体会如下：

3.1手术入路  临床已证实，巨大型垂体腺瘤已完全占据了 鞍窝内并向鞍上和鞍旁发展，视神经、垂体柄受压严重、移位。手术目的是切除肿瘤，保存或改善视力，恢复内分泌功能并保护周围正常结构不受损伤。首先对手术入路就提出了严格的要求 ，传统的经颅手术切除垂体腺瘤多选用经额下入路^［6］，但对巨大型垂体腺瘤术后残留率仍较高。也有主张根据肿瘤质地选择入路^［2］。刘运生等^［7］采用经眶-额下入路全切率达72%。我们采用的经额下-眶-翼入路与之有相同之处，其优点是：磨去蝶骨嵴外侧部分及额骨颧突和部分眶顶骨质骨窗前缘低，显露清楚可以直视鞍区，有利于显微镜照明提高手术安全性；解剖侧裂抬起额叶可以避免额底和嗅神经损伤；可以充分利用鞍区4个间隙切除肿瘤，不容易发生残留并能达到最大程度保护垂体柄。

3.2手术要点  对于巨大型垂体腺瘤的切除，手术必须是在高分辨率显微镜下完成。手术的难点在于视交叉下后部分肿瘤的切除及供血动脉和垂体腺瘤包膜的处理。对视交叉下后部分肿瘤的切除应充分利用第1、2间隙，通过以上两个间隙反复交替切除，对肿瘤突入第三脑室者切开终板，三方结合，一边提住包膜，用特殊器械将肿瘤推入切除肿瘤后空虚的鞍窝，最后全切肿瘤。对肿瘤供血动脉的处理电凝应在肿瘤壁侧，特别应注意视交叉下方、视神经骨孔下方和颈内动脉处。对肿瘤包膜的处理上关键在于视交叉下、海绵窦、颈内动脉和垂体柄处。要注意牵拉适中，镜下直视，边凝边切，切不可过分强求，必要时仅做电凝处理。本组1例肿瘤全切病人，在切除靠近颈内动脉的包膜时，使该处颈内动脉血管壁撕裂，经及时处理，病人痊愈出院，但教训值得吸取。

3.3视神经、视交叉及垂体柄的保护  这些结构的保护前提条件就是显微手术。在巨大性垂体腺瘤中，视神经和视交叉被巨大的肿瘤上抬绷紧、压扁、拉长，视神经表面血供丧失。本组在视力进行性失明的病例中，我们发现视神经视交叉与肿瘤壁均有不同程度的粘连，尤其是在视神经入骨孔出和视交叉后下方。对肿瘤突出鞍上者，先行鞍上肿瘤切除，而后再于第一间隙作肿瘤大部分切除，根据肿瘤质地吸出或切除，使视神经视交叉先得以松解减压，然后再从一侧松解切除肿瘤壁，最后处理视交叉下方。此处保护的关键是避免双极点凝伤及视神经和视交叉，我们的做法是调小双极点凝输出功率；使用特制尖端弯钩滴水电凝镊；牵拉要轻柔适中；在视交叉下的供应肿瘤的血管处理上，电凝尽量远离视交叉并逐一显微切断，对视交叉神经表面的出血仅做棉条压迫止血。巨大垂体腺瘤垂体柄因受压多向后移位，为保护好垂体柄，在切除肿瘤后极时应根据其质地和颜色注意辨认并保护，同时应避免做瘤内电凝和撕刮。

3.4并发症防治和处理  巨大型垂体腺瘤术后常见的并发症有尿崩、垂体功能低下、水电解质紊乱、下视丘损伤和脑脊液漏。尤其是尿崩和水电解质紊乱，难以控制直接影响到病人预后。本组肿瘤全切病人术后并发症主要是尿崩和垂体功能低下，其发生率和程度与术中肿瘤切除程度有密切关系。由于提高了显微操作技术，采取了术中垂体柄保护措施，有效地减少了术后尿崩的发生率，多数尿崩均为一过性，采用长效尿崩停一般都容易控制，只有4例术前尿崩患者术后持续尿崩一年以上，占3.4%。有1例青年患者术后10d突发尿崩加重，复查MRI未见异常，尿量达9000 ml•d^－１， 加大尿崩停用量效果不明显，后来由于出现难以纠正的水电解质酸碱平衡紊乱，合并酮症酸中毒，于术后6周死亡。推测与垂体柄和（或）下视丘继发缺血性损伤有关。术后严重垂体功能低下者，我们采用激素替代疗法，术后3d地塞米松20～40ml，以后每3d减半，6～8周逐渐停药，部分患者辅以甲状腺素片，均得以纠正。

3.5术后放射治疗  本组病例均于术后4～6周复查CT或MRI以判断肿瘤切除程度。全切病例常规做小剂量放疗；肿瘤残留者均行伽玛刀治疗，经随访临床效果显著优于普通放疗。

[参考文献]

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[6]. 段国升.手术学全集.神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1994.231-250.

[7]. 刘运生，袁贤瑞，刘景平，等.经眶-额下入路显微手术切除大型、巨大型垂体腺瘤技术探讨[J].中华神经外科杂志，2000，16（5）：288-291.

[作者简介] 王新军（1965.7.5），男，河南洛阳人，汉族，郑州铁路局中心医院神经外科主治医师，医学硕士，电话：0371-8328917（办）。