郑州大学第五附属医院

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医保管理办法
发布时间:2016/10/11文字调整

一、     科室医师应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保患者个人负担。

二、     参保人员就诊时,科室医师应认真核验其基本医疗保险卡(以下简称医保卡),进行身份识别,发现所持医保卡与身份不符的,应拒绝刷卡,并及时通知其医保中心。

三、     参保人员住院期间,科室医师应妥善保管其《医保卡》,以便随时进行身份识别,防止出现冒名顶替行为。

四、      科室医师应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准;科室医师在有条治时如拒收符合住院条件的参保人员,有关责任由科室医师承担。应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续,参保人员拒绝出院的,应自通知其出院之日起,停止医保待遇,按自费病人处理;不得以省医保指标控制为由,将未达到出院标准的病人催赶出院或自费住院。参保人员出院后15日内因同一种疾病再次住院的视为同一次住院。

五、     科室医师在收治参保人员时,可按规定收取一定数额的住院押金,押金总额原则上不得超过预计本人医疗费用的20%(不含起付标准和自费费用)。

六、     科室医师应为参保人员就诊建立门(急)诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查,使用电子病历记录的应认真校对,及时手写签名。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。科室医师应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)和病程记录“五吻合”。

七、     科室医师应保证参保人员知情同意权,及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单,建立自费和乙类项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

八、     参保人员入院时,科室医师应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院须知》(医疗照顾人员入院的,科室医师应在其入院后三个工作日内通知甲方);住院期间,科室医师应向其发放《河南省省直职工基本医疗保险、生育保险参保人员住院满意度调查表》,参保人员填写后随病历保存;

九、     科室医师限于技术或设备条件不能诊治时,应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。如科室医师未及时将符合转诊转院条件的参保人员转出,因诊治延误造成的后果由科室医师承担。科室医师不应将有条件诊治的参保人员转出,否则转出后的医疗费用由科室医师负担。

十、     科室医师对参保人员在省医保确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果,实行互认,充分予以利用,避免不必要的重复检查。

十一 、科室医师应严格执行国家、省和省直关于基本医疗保险、生育保险用药、诊疗项目管理的有关规定,按照卫生部《医疗技术临床运用管理办法》开展诊疗活动。科室医师在为参保人员提供医疗服务时,应优先和合理使用《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)、河南省省直基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的项目;科室医师向参保人员提供超出范围的项目时,应告知其个人支付标准。科室医师要采取措施,对超出支付范围的医疗费用占医疗总费用的比例进行控制,原则上控制在10%以内。

十二、对《药品目录》内限定使用范围的药品,科室医师应严格执行,并提供相关证据便于核查。严格掌握药品适应症和用药原则,凡超出药品说明书适应症以外的用药,省医保不予支付费用。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药,对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。《《药品目录》内的同一品种(通用名相同,商品名不同)有若干选择时,在质量标准相同(如GMP标准)的情况下,科室医师应选择价格较低的品种。开具处方和医嘱时,应使用药品通用名,如需使用商品名的要加注通用名。

十三、 参保人员出院时,科室医师只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药和胰岛素类针剂),带药一般为7天量,品种不超过3种,特殊情况下(指出院时病情较入院时无好转或加重)不超过15天量,带药品种不超过5种。

十四、门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师应当注明理由。医院应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其处方权;限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。

十五、医保对部分医用耗材和《药品目录》中的部分药品进行最高支付价格限制,对限价以内的费用,医保按规定支付,对超出限价的费用,医保不予支付。科室医师应用时,应尽量使用限价内的耗材或药品,确需使用超限价的,应事先征得参保人员或家属的同意,因科室医师违反该规定而引起的纠纷,由科室医师负责

十六、科室医师应严格掌握各项化验和检查的适应症,不能将特殊检查项目 (如彩超、CT、MRI等)列为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度,有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到70%以上。

十七、 科室医师在为参保人员提供医疗服务时,应按照“质优价廉”的原则选择医用耗材(指《河南省医疗服务价格(试行)》中的“除外内容”);植入体内或需要进入体内用于配合植入和治疗目的的医用耗材(如骨科植入物和心脏植入物等)要有登记和记录,记录内容应包括使用人姓名、使用日期、病历号、植入材料料的名称、型号、数量、价格、厂牌并附产品条形码码。

十八、生育保险按定额结算;

十九、根据医保付费制度改革,执行预付费制度,在定额管理的框架下,将次均住院费用纳入考核;

二十、 在定额管理的框架下,将住院率、人次人头比纳入考核。